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       為減少核電站的“人因失誤”，各國正從加強執業培訓和以人為本的操作設計等方面，提升操作人員自身的可靠性。

       前陣子，國家核安全局網站發布《關于近期核電廠人員行為導致運行事件情況的通報》，引起了諸多關注。《通報》稱，若干核電廠由于人員誤碰、違反程序誤操作、經驗反饋落實不到位等行為導致16起運行異常或運行事件，所幸絕大部分是無放射性后果的0級事件。經歷了60年的發展，我國核電運行的安全性和穩定性一直在加強。不過，核電廠畢竟不是完全無人操作的自動化設施，是人就會犯錯。那么，核電廠常見的人因失誤有哪些？應該怎么防范和應對？

       美國賓夕法尼亞州歷史與博物館委員會立碑說明，“人因失誤”是1979年該州三里島核事故的起因之一。

       最易犯知識型失誤

       國家環保部核與輻射安全中心（下簡稱“核安全中心”）有這樣一則信息：從世界核營運者協會（WANO）和我國核電廠的運行經驗反饋報告來看，由于人的不安全行為而導致的不安全事件，發生率達60%以上。由此可見，提高人員可靠性對于保證核電安全生產的意義，并不亞于核設施本身的安全性。

       在核電行業，人因失誤可根據導致的后果、行為特征、引發原因等特點進行分類。國際原子能機構（IAEA）將其分為以下3類。

       ①技能型失誤：即執行非常熟悉且經常執行的任務時犯下的錯誤。這種失誤往往出現在資深員工從事本職工作或是非常熟練的工作時，屬無心之過，常見的表現如粗心疏忽造成失誤、有些操作與實際情況不符造成失誤、預期行為偏差造成失誤等。這一類失誤就如同敲鍵盤打錯字、炒菜手滑鹽放多，屬于低級失誤，是最應該避免的。

       ②程序型失誤：指的是執行根據經驗、培訓或書面指令的程序時，出現的失誤。表現為有意識地做一項決定，但對既定規則（來自于培訓或經驗）運用不恰當，或者忽視規則，或者為了走捷徑而產生失誤，可以理解成投機取巧或自作聰明型失誤。

       ③知識型失誤：由于沒有具體的程序可遵從，需要運用邏輯思維自行判斷時發生的錯誤。主要發生在無章可循，又必須做決定之時。

       核安全中心介紹，美國著名的工業激光廠商PII公司，對技能型、程序型和知識型人因失誤做了統計分析，發現3種失誤發生的概率分別為1/10000、1/1000和1/10，也就是說，知識型失誤在日常工作中發生的幾率最高。值得注意的是，雖然技能型失誤的概率最低，但核電廠的生產活動以技能型為主，技術占比很大，這方面人因失誤的絕對數量反而最多。近幾年來，隨著我國核電迅速發展，核安全專業人才需求量很大，專業培訓和對知識型失誤的防范，需要重點加強。

       提高人員可靠性對于保證核電安全生產的意義，并不亞于核設施本身的安全性。