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       取巧作業招來致命輻射

       我們不妨先從一些個案，來理解人因失誤的類型。

       1999年，日本茨城縣東海村核燃料加工廠發生的核臨界事故，源于一個典型的程序型失誤。當時，有3名工人正在進行鈾的純化步驟，其中一名工人為圖省事跳過了正規流程中的部分操作，使十幾公斤的鈾當場發生了鏈式核裂變反應，并持續了約20個小時。伴隨著藍色的閃光，3名工人在短時間內遭受了巨量電離輻射。

       其中兩名工人離輻射源不超過1米，因體內遺傳物質（即DNA）被放射線“團殲”，體細胞無法更新，引發了急性放射病，分別在事故后第83天和第210天死亡。另一人因距離稍遠（距輻射源2.6米）且自身恢復能力較強，經過3個月的治療后出院。事發后，該廠區附近的輻射水平一度超標好幾倍，另有200多人也受到輻射，所幸劑量不大。后來，日本最大的廣播電視機構日本放送協會（NHK）獲得死者家屬同意，將這起事故及救治過程制成了紀錄片，以警示人們嚴格按流程操作有多重要。

       這起臨界核事故還暴露了該核燃料加工廠管理方面的制度缺陷和安全文化的缺失。事故發生后，鈾的裂變反應會發出穿透力很強的中子輻射，但該廠區事先卻沒有考慮對中子輻射的監測和防護，不僅工作人員受到中子輻射所傷，也導致不少搶救人員不得不在現場外待命，延誤了搶救時間。在事故后的報警內容中，只提到了需要搶救，卻沒說明發生的是核事故，害得頭一批搶救人員在毫不知情、毫無防護的情況下進入事故現場，白挨了不少輻射，其核應急水平明顯沒做到家。

       2016年10月，國家核安全局也通報了16起典型的人因運行事件，包括誤開閥門、誤拔插頭、誤觸按鈕等等。其中操作員因違反程序誤操作導致的事件6起，人員誤碰某些裝置導致的事件6起，經驗反饋落實不到位造成的事件4起。幸運的是，除了一起事件為1級事件（編者注：按照國際核與輻射事件分級手冊，核事件分為1至7級，其中1至4級為事件，5至7級為事故。0級事件為1級以下的非等級事件，無重要意義，僅供糾正偏差和經驗反饋。）外，其余事件均在國際核事件分級表（INES）中排不上號，屬于不具有安全意義的事件，公眾無需過分擔心。

       環保部核電安全監管司介紹，隨著我國核電運行機組數量的增加，為了進一步做好經驗反饋工作，該司組織分析各類典型運行事件，并定期以通報的形式發布，希望通過典型案例的發布，進一步提高各營運單位的重視程度，積極開展經驗反饋工作，避免類似事件重復發生。

要想進一步減少核電廠人因失誤，就要對人進行“洗腦”，即國際核安監機構始終強調的“核安全文化”的滲透。