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       人因失誤多由于個人因素

       理論上講，人因失誤不可能完全消除。但是，通過得當的控制策略，把發生次數和影響程度降到最低是可能的。明確了人因失誤發生的類型、原因方可從容地對癥下藥。

       人因失誤的發生是多種因素造成，一般分為3個方面。

       ①個人因素。操作人員個人原因可以分為心理和生理兩部分因素。心理因素如習慣、緊張等；生理因素有疲勞、注意力分散、工作意欲低、記憶混亂、生物節律影響、技術不熟等。核與輻射安全中心指出，在諸多誘發核電廠人因事件的因素當中，個人因素起主導作用。

       ②組織管理不善。如由于工作組織不當或人員配置不當，以致工作現場與指揮系統的聯系渠道不明確，或沒有相應程序約束接口關系。包括現場靜態、被動管理、監管力度不夠等。

       ③經驗反饋不足。經驗反饋指檢修服務活動過程中發生安全、質量等方面的偶發事件或異常情況時，對有關信息及時收集、傳遞、分析、處理和總結，以防日后在“同一個地方摔倒”。經驗反饋不足包含傳遞信息不及時、不準確、不全面，以及通訊問題造成的信息阻塞和偏離。

       此外，安全文化教育不足、現場訓練（操作訓練、創造能力培養訓練、危險預測訓練等）不足、基礎知識教育不足、缺乏應付事故的訓練、作業時間的制約、工作環境的壓力（噪音、照明、溫度等）、超負荷的工作量等，也容易導致人因失誤。

       英國曼徹斯特大學心理學教授詹姆斯·里森提出了“瑞士奶酪”模型，用于分析事故或系統失效原因。一塊奶酪代表一個防御層次，圓孔代表系統的潛在缺陷或現實故障。如果恰好在某一時刻，核電廠每一層保護屏障上都由于一個共同的因素同時出現漏洞，則危害正好通過每層屏障上的漏洞貫穿整個奶酪，釀成事故、造成損失。由此，為防范核事故或降低事故后果，全過程運用縱深防御遠遠不夠，更重要的是始終確保各個防御層次的可靠性（主要表現為完整性和有效性）。而完善人員的可靠性，正是防止這一模型應驗的關鍵。

       核電廠檢修服務活動過程中發生安全、質量等方面的偶發事件或異常情況時，要對有關信息及時收集、傳遞、分析、處理和總結，以防日后在“同一個地方摔倒”。

       防錯終極法寶——“洗腦”

       要保證核電站安全高效運行，從硬件上預防人因失誤是第一步，比如要設計符合人體工程學要求的操縱裝置和適宜的作業條件，為關鍵核設施設計多重防御體系，做好定期維護和檢修等等。1979年美國發生三里島核事故之后，國際多個學界就開始分析人在不同環境和心理狀態下的行為模式，琢磨如何減少“人禍”對核安全的威脅。于是，核電技術升級換代的重心之一，就是革新核設施的固有安全性，用一大波防錯、容錯及自動化的設計，讓反應堆的正常運行和安全應急盡量不求人。同時，各國也從加強執業培訓和以人為本的操作設計等方面，提升操作人員自身的可靠性。

       當然，不管多少黑科技上身，“人”都無法完全置身事外。要想進一步減少人因失誤，就要       對核電廠員工進行“洗腦”，也就是國際核安監機構始終強調的“核安全文化”理念必須深入人心。

       國際原子能機構（IAEA）的國際核安全咨詢組（INSAG）對安全文化的解釋是：“核電廠的安全問題由于它的重要性要保證得到應有的重視，是各有關組織和個人以‘安全第一’為根本、以維護公眾健康和環境安全為最終目標的安全觀念。”核安全文化需要通過一套科學而縝密的規章制度和組織體系，讓從業人員在專業培訓和重典管理之下，逐漸形成遵章守紀的自覺性和良好的工作習慣，把核安全觀念和安全操作變成一種本能。

       要保證核電站安全高效運行，從硬件上預防人因失誤是第一步，比如要設計符合人體工程學要求的操縱裝置和適宜的作業條件，為關鍵核設施設計多重防御體系，做好定期維護和檢修等。